И.о. начальника Межрегионального
территориального управления
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта по Северо-Западному Федеральному округу
М.Н. Огарь

Заявление о включении в реестр лицензий сведений о дополнительных автобусах, приобретенных лицензиатом для осуществления лицензируемой деятельности 

Лицензиат  ______________________________________________________________________
(полное наименование)

(сокращенное наименование (если имеется))

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Юридический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Фактический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)
________________________________________________________________________________

ИНН											

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»		20		г.,	
выдано  
(кем выдано адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Номер лицензии _______________________________________________________________

Дата выдачи лицензии «___» ________ 20___ г.

№ п/п	Государственный регистрационный номер	Основание владения	

			

Способ направления лицензиату выписки из решения о включении сведений об автобусах лицензиата в реестр лицензий на лицензируемую деятельность или уведомления об отказе во включении таких сведений в реестр лицензий на лицензируемую деятельность:

Контактный телефон ____________________________________________________________
( с указанием кода города)

Адрес электронной почты E-mail: __________________________________________________

 V	по электронной почте.	

(наименование должности руководителя)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество руководителя)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

2. Дата добавления сведений в реестр	«		»		20		г.	
Выписка из решения о включении сведения об автобусах в реестр  
(номер)
Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

3. Во включении сведений об автобусах в реестр отказано	«		»		20		г.	

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от	«		»		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)